給付関係

下記の申請用紙等はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。
エクセルファイルで色刷りのものは、モノクロ印刷で結構です。

給付関係

No 届出申請用紙 PDF エクセル 備考
1 健康保険 被保険者・被扶養者 療養費支給申請書 Excel 記載要領はこちら
装具写真添付台紙はこちら
2 療養費支給申請書(海外)
診療内容明細書<A>
領収明細書<B>
<A> PDF
<B> PDF
Excel 記載要領はこちら
3 療養費支給申請書(海外)歯科・領収明細書 PDF 記載要領はこちら
4 傷病手当金請求書 PDF Excel 記載要領はこちら
5 健康保険 埋葬料(費)・家族埋葬料・付加金請求書 PDF Excel 記載要領はこちら
6 出産育児一時金・出産育児付加金請求書 PDF Excel 記載要領はこちら
7 出産育児一時金等内払金(差額)支払依頼書・付加金支給申請書 PDF Excel 記載例はこちら
8 出産育児一時金申請書(受取代理用) PDF 記載要領はこちら
9 健康保険 出産手当金請求書 PDF Excel 記載要領はこちら
10 健康保険 高額療養費支給申請書 郵送での対応
※高齢者(区分:一般)年間差額が生じた場合のみ
11 健康保険 限度額適用認定証交付申請書(高額療養費) PDF Excel 留意事項はこちら
12 健康保険 限度額適用区分変更申請書(高額療養費) PDF Excel 留意事項はこちら
13 健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(高額療養費) PDF Excel 留意事項はこちら
14 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 PDF Excel 留意事項はこちら
15 一部負担金免除申請書 PDF
16 一部負担金等還付申請書 PDF
17 健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書 PDF Excel
18 第三者の行為による傷病届 ※1
事故発生状況報告書 ※2
事故発生状況報告書念書 ※3
※1 PDF
※2 PDF
※3 PDF
19 人身事故証明書入手不能理由書 PDF

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大阪金属問屋健康保険組合
〒542-0081 大阪市中央区南船場1-12-27
アクセスマップ
TEL:06-6271-0651 /
06-6271-0654(健康管理室直通) /
FAX:06-6271-7836